NPO法人 シニア大樂
　 山樂カレッジ		 　　　　　　　　　山行参加申込書

　　　申込日：　　　　　年　　　月　　　日
参加コース名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　実施日：　　　　　月　　　日
　　　ヨミガナ

氏　名：		 男
・
女		 生年月日　　
　　　　　西暦　　　　　年　　　月　　　日　（満　　　歳）
自宅住所：　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(必ずヨミガナもつけてください）
自宅電話番号 自宅ＦＡＸ番号
Ｅメール： 携帯電話
緊急絡先：　　
　　　　お名前　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（続柄）


　　　　住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話：　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※旅行傷害保険手続きのため、必ず生年月日を記入願います。


参加費　　　　　　　　　　　　円を振り込み、山行を申し込みます。
　　　　　　　　　　　　　　　　振込先：　郵便振替　００２３０－７－４１８７１
　　　　　　　　　　　　　　　　口座名：　ＮＰＯ法人シニア大樂

山行申込書の送付先：　ＮＰＯ法人　シニア大樂　「山樂カレッジ」係　
　　　　　　　　　　　　　　　　畠堀　操八
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒２５２－０８１３　神奈川県藤沢市亀井野４－１２－４４
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話/FAX　0466-83-1373
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　携帯　 090-2484-4195　　　　　　　　　　　　



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